はじめての限度額適用認定証・高額療養費支給申請書手続き方法【給付編④】

限度額適用認定証

はじめての限度額適用認定証・高額療養費支給申請書手続き方法

【豆知識・給付編】シリーズとして、

今回の第4回目は

【限度額適用認定申請書】【高額療養費支給申請書】について

はじめての方を対象としてにわかりやすく書かせていただきます。

参考文献:
健康保険の実務と手続き最強ガイド 図解と書式でやさしくわかる!

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健康保険から「高額療養費」の給付がある

初心者

高額療養費とはどのようなことですか?

また、高額療養費支給申請書について教えてください。

被保険者またはその被扶養者が、病気やケガの治療のため高額の治療費を支払ったときは、

「高額療養費」の手続きを行えば、払い戻しを受けることができます。

高額療養費の給付を受けるには条件があります。

まず、被保険者またはその被扶養者が、同一月(1日~月末)に

それぞれの病院、薬局等の窓口で支払った高額療養費の対象となる自己負担額の合計が、

自己負担限度額を超えた場合に、超えた額が高額療養費として支給されます。

自己負担額を合計する際は、70歳未満の人は以下のとおりです。

①月ごと

②受信者ごと

③医療機関ごと

④医科、歯科ごと

⑤入院、通院ごと

以上に分けて、それそれ2万1千円以上のものになります。

70歳~74歳の人は、額にかかわらず支払った自己負担額の全額が対象となります。

ただし、入院の際の差額ベッド代や食事代等は対象外となっています。

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「世帯合算」「多数該当」とは何か

初心者

「世帯合算」「多数該当」について教えてください。

高額療養費には、「世帯合算」「多数該当」という考え方があります。

世帯合算は、被保険者および被扶養者が「同じ月」に受信した自己負担額を

合算できるというものです。

また、多数該当は高額療養費で払戻しを受けた月が直近12か月で3か月以上ある場合、

4か月目からは自己負担限度額がさらに引き下げられるというものです。

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自己負担限度額

支給申請書を提出して手続きをする

高額療養費の手続きは、「高額療養費支給申請書」を提出して手続きを行います。

提出期限:すみやかに

提出先:会社を管轄する協会けんぽ支部または健康保険組合

提出方法:原則として郵送

添付書類:病気やケガの原因が負傷の場合は「負傷原因届」・第三者の行為による場合は「第三者行為による傷病届」

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高額療養費の手続きを不要とすることもできる

初心者

高額療養費支給申請とは別の方法はありますか?

高額療養費は、高額になった自己負担額をいったん立て替えて支払い、

後から自己負担限度額を超えた額が戻ってくる制度です。

そのため、一時的に支払いが大きな負担となることがあり、

また、申請から支給までおおむね3か月以上を要してしまいます。

そこで、医療費があらかじめ高額になりそうなときは、「限度額適用認定証」を発行して、

病院、薬局等の窓口に提示することにより、

支払いを自動的に自己負担限度額までとして、

後日、高額療養費の手続きを不要とすることができます。

この手続きは「限度額適用認定申請書」を提出して行います。

提出期限:すみやかに

提出先:会社を管轄する協会けんぽ支部または健康保険組合

提出方法:原則として郵送

提出方法:添付書類:療養する人の健康保険証のコピー

なお、この申請を行なえば、申請を受け付けた日の属する月の

初日から最長で1年間有効となります。

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初心者

よくわかりました。

聞いて良かったです、有難う御座います。

こちらこそ最後まで有難う御座います。

 
 
『はじめての緊急入院』の記事はこちら
 
 

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限度額適用認定書・体験談

認定書は勤務先の保険組合に申請してから

1週間程度かかる感じです。

勤務先によりきりかと思われますので

勤務先に直接確認するのが望ましいです。

以下の「限度額適用認定書について」の

例文を参考にしてください。

限度額適用認定書・例文

70歳未満の方で高額な医療費をご負担になる皆さまへ

限度額適用認定証をご利用ください

★70歳未満の方が限度額適用認定証を

保険証と併せて医療機関窓口に

提示すると入院時の1ヶ月(1日~月末まで)の窓口負担が

下記の自己負担限度額までとなります。

(個室代・病衣代などの保険外負担分や

食事代等は別途費用がかかります)

例)1ヶ月の総医療費:100万円 

窓口負担割合:3割の患者さんの場合

□限度額適用認定書を提示しない場合

100万円×30%=30万円

※医療機関窓口で支払って、

後日高額療養費の申請により

212570円払い戻し。

□限度額適用認定証(区分ウ)を提示した場合

80100円+(100万円-267000円)×1%=87430円

※(自己負担限度額)を支払い、後日高額療養費申請は不要。

(所得区分ア)

年収約1160万円~の方

健保:標準報酬月額83万円以上の方

国保:年間所得(※1)901万円超の方

自己負担限度額(月額)

252600円+(医療費-842000円)×1%

多数該当(※2)
140100円

(※1)ここでいう「年間所得」とは、

前年の総所得金額及び山林所得金並びに

株式・長期(短期)譲渡所得金額等の

合計額から基礎控除(33万円)を控除した額

(ただし、雑損失の繰越控除額は控除しない。)

のことを指します。(いわゆる「旧ただし書所得」)

(※2)高額療養費を申請される月以前の

直近12ヶ月の間に高額療養費の支給を

受けた月が3か月ある場合は、

4か月目から「多数該当」という扱いになり、

自己負担限度額が軽減されます。

(所得区分イ)

年収約770万円~約1160万円の方

健保:標準報酬月額53万円以上83万円未満の方

国保:年間所得600万円超901万円以下の方

自己負担限度額(月額)

167400円+(医療費-558000円)×1%

多数該当(※2)

93000円

(所得区分ウ)
年収約370万円~約770万円の方

健保:標準報酬月額28万円以上53万円未満の方

国保:年間所得210万円超600万円以下の方

自己負担限度額(月額)

80100円+(医療費-267000円)×1%

多数該当(※2)
44400円

(所得区分エ)

~年収約370万円の方

健保:標準報酬月額28万円未満の方

国保:年間所得210万円以下の方

自己負担限度額(月額)
57600円

多数該当(※2)
44400円

(所得区分オ)
住民税非課税の方

自己負担限度額(月額)
35400円

多数該当(※2)
24600円

★高額療養費制度に関する申請やご質問等については、現在加入されている保険者へお問い合わせください★

〇国民健康保険・後期高齢者医療制度 ⇒ お住まいの市町村

〇協会けんぽ ⇒ 全国健康保険協会

〇健康保険組合・国保組合・共済組合等 ⇒ 職場担当者へ

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